יחסי רופא חולה--היום תמונת מצב.---פרופסור ויינגרטן

יש אנשים המזהים כיום משבר חמור ביחסים בין החולים והרופאים. כעדות לכך הם מצביעים על האלימות בבתי החולים ובמרפאות, על התביעות המשפטיות עקב רשלנות רפואית, על הכתבות בעיתונים נגד הרופאים ועל שגשוג הרפואה האלטרנטיבית, המכונה גם רפואה משלימה. איש כמו יורם קניוק, המהלל את עבודת הרופאים במחלקה האונקולוגית ("הארץ", 10 ביולי 2009), קולו כקול קורא במדבר. כל מחסורי השירות הרפואי מיוחסים לפגמים ביחסי חולה-רופא. אילו היו היחסים טובים יותר, כך אומרים קברניטי המערכת, שיתוף הפעולה של החולה עם הטיפול היה משתפר, שביעות הרצון הייתה גוברת, שיעור האשפוזים היה יורד ומי יודע מה עוד.

הרופא מזוהה כבעל כוח עודף ביחס לחולה המטופל והנחות וכמי שאינו יודע לרסן את עצמו ולהימנע מלכפות את עצמו על החולה. זאת, למרות כל הדיבורים על זכויות החולה ושיתוף החולה. הרופא היום ממשיך למעשה את המסורת הפטרנליסטית וביהירות ואף בשחצנות קובע לחולה מה עליו לעשות. הוא אינו מקשיב לחולה ואינו מוצא את הזמן לדבר איתו.

המערכת נואשה מלחנך מחדש את הרופאים הסוררים, בין באמצעות חינוך מרצון ובין באמצעות חינוך בכוח, החל בקורסים ובסדנאות, בסרטי וידיאו ובניתוח טקסטים בספרות היפה, עבור בעידוד חיובי וכלה בבושה ברבים. אדם בלתי אחראי כזה יש להרחיקו מן החולה הרועד מיראה. החולה זקוק להגנה מפניו. מכאן קצרה הדרך למסקנה שאין ברירה וחייבים להכניס אדם נוסף לתמונה, שיתווך בין החולה לרופא.

המתווך

אין בעצם כל חידוש בהצעה זו. מי לא השתמש באחות כדי "להסביר" לחולה על אודות המחלה והטיפול בה? בני המשפחה ששים גם הם להיכנס לסוד העניין וללחוץ על החולה לשתף פעולה. עובדות סוציאליות העובדות במערכת הבריאות עוזרות לחולים להתמודד ולקבל על עצמם את עול הטיפול. כולם מתגייסים - העיקר שהחולה יסכים לטפל בעצמו, לטובתו.

נראה שיש במאמצי התיווך משהו מניפולטיבי, כאשר המתווך הוא בעצם שלוחו של הרופא. לא רק שהמתווך לא מתקן את פער הכוח בין החולה לרופא, הוא אף מקצין אותו תוך ניצול קרבתו לחולה. הוא אמנם מקשיב ונותן לחולה מרחב ביטוי, אבל מטרתו היא שהחולה יקבל את הטיפול הנדרש. הזכות לקבוע מהו הטיפול הנדרש נשארת לפי הגדרת התפקיד אצל הרופא בלבד.

פרופ' ננסי דבלר, ביו-אתיקאית מניו יורק, קוראת להקים מערכת מקצועית חדשה של "גישור ביו-אתי". המגשר הביו-אתי הוא סוג של ביו-אתיקאי קליני, מקצוע שכמעט ולא קיים עדיין בישראל אך די מפותח בעולם המערבי. זהו מקצוע המייעץ לרופא בענייני אתיקה, אך כעת הכוונה היא להרחיב את תחום העיסוק לתחום הטיפולי ממש. המגשר הוא שידבר, פעם עם הרופא, פעם עם החולה, עד שימצאו את הדרך להביע את דעתם, כל אחד בתורו ומבלי כפיית דעתו של האחד על רעהו. אפילו המגשר הנבון והמתוחכם ביותר, אשר יהיה רק נוכח בחדר מבלי להוציא הגה מפיו, עצם נוכחותו תהיה מספקת כדי שהרופא והחולה יתנהגו יפה ויגיעו לדו-שיח רציני ופרודוקטיבי שיתנהל בין שווים.

רעיון הגישור הביו-אתי נולד במסגרת הרפואה האשפוזית בבית החולים. המצב שונה לחלוטין ברפואה הראשונית בקהילה, שם יחסי הכוח בין הרופא והחולה מאוזנים הרבה יותר. הרי לבסוף החולה הוא זה שיחליט אם לקחת את התרופות שהרופא רשם או אם ללכת לבדיקות שהרופא הזמין. ניתן להסתייג מהעברת שיטת הגישור לקהילה משני נימוקים.

ברמת הייעוץ לרופא, ידו של הביו-אתיקאי על התחתונה כאשר רופא המשפחה מכיר את כל פרטי החולה, פרטים שאי אפשר להעביר במלוא מורכבותם לאדם אחר. ההכרעה המוסרית בחיים הקליניים מוכתבת בכל מקרה ומקרה בדיוק על ידי אותם אלף ואחד פרטים ההופכים כל אדם למקרה מיוחד וייחודי. אין לביו-אתיקאי כל מונופול על האמת ועל הטוב והישר. האחריות על החלטות קליניות תמיד תישאר באופן בלעדי אצל הרופא, והרופא לא יוכל להתחמק מאחריותו גם ברמה המוסרית. אסור שמעורבות הביו-אתיקאי תדלל את אחריותו הישירה של הרופא כלפי המטופל שלו. מתפקידה של הביו-אתיקה לעזור לרופא לנתח את מרכיבי הדילמה המוסרית בחיי היומיום ולהגיע לפתרונות סבירים והגיוניים ותו לא.

החשש מדילול האחריות הקלינית מתעצם כשמציעים תפקיד טיפולי פעיל למגשר הביו-אתי וקשר ישיר בינו לבין המטופל. תקיעת טריז בין הרופא לחולה רק תרחיק את הרופא מהחולה ותגדיר אותו על פי מיומנותו הטכנית בלבד. אמירת הרופא תהפוך לאמירת "הרפואה", אל מול אמירת החולה המטופל, והמגשר ימצא את הדרך לגשר בין שני העולמות. הרופא כאדם, עם דעות, רגשות ועמדות מוסריות משלו, ייעלם מהזירה ומה שייוותר ממנו יהיה פוסק מדעי בלבד. אחריותו האישית כלפי החולה תיבלע ותיעלם בתוך שטף המלל על האוטונומיה של החולה, כי מתוך הדאגה להגנה על חולה מפני הרופא, צמח רעיון הגישור.

המודל של גישור נלקח מעולם המשפטים ונמצא בשימוש בתחום המשפחתי, בתחום העסקי ובתחום הפוליטי. בגישור שומרים על שלמות היסודות התומכים משני עברי העמק המפריד ביניהם ומחברים ביניהם באמצעות הגשר. אף אחד אינו מוותר על עמדותיו אך שני הצדדים מוצאים את הדרך לחיות זה לצד זה למרות ההבדלים בגישות ובדעות. פשרה היא דבר אחר לגמרי. בפשרה, כל אחד מוותר על חלק מנכסיו או זכויותיו או עמדותיו, והאיזון בוויתורים ההדדיים מאפשר לכל אחד לקבל על עצמו את הוויתור שלו.

מפגש של פישור

א' חגג יום הולדת 60 ומצא את עצמו אצלי בחדר עם כאב בטן. איש בריא וחזק, נהג אוטובוס וחבר קואופרטיב, רשם ירידה של עשרה ק"ג במשקלו בחודשים האחרונים. לא נורא, חשב לעצמו, הייתי שמן מדי ואשתי תמיד אמרה לי שצריך להוריד משקל. אבל המשקל ירד ומבלי שהוא עשה שום דיאטה. בדיקת הבטן גילתה גוש גדול וקשה בדיוק באמצע, מתחת לצלעות. הכאב לא היה חמור, אבל המשמעות של הממצא חמורה מאוד. אחרי שראינו את תוצאות ה-CT שוחחנו על הפרוגנוזה של גידול סרטני בלבלב עם גרורות בכבד ועל הסיכויים של טיפול כימותרפי. הרופאים רצו ביופסיה, על מנת לברר אם מדובר בגידול נוירו-אנדוקריני עם סיכוי טוב יותר להגיב לטיפול. הוא רצה לנסוע לטייל בעולם וליהנות בסוף ימיו. האם א' נזקק למגשר?

המודל של גישור אינו מתאים לעולם הרפואה, עולם של הידרדרות בטוחה אל המוות של כל אחד ואחד מאיתנו. הרפואה, ברגעיה היהירים יותר, חושבת להציע טיפולים שיצילו את החולה. החולה לפעמים רואה דברים אחרים בחיים כחשובים יותר מהבריאות. אלו העמדות המנוגדות האמיתיות של הרופא והחולה. המפגש ביניהם הוא מפגש של פישור ולא של גישור, מפגש שבו הרופא בודק את הידע הרפואי בפרספקטיבה מציאותית וביקורתית יותר - עם שאלות כמו מה ה-NNT - מהו מספר החולים במצב זה שצריך לטפל בהם כדי שאחד יגיב לטיפול? והחולה מסתגל לרעיון שכדי להבריא הוא יצטרך לוותר על נוחות מסוימת, כי הטיפול אינו נוח, הוא כואב, הוא יקר והוא דורש מעקב והתעסקות.

החיים הם פשרה ובמפגש רופא-חולה אנו פוגשים את ההכרח בפשרה בתחום הבריאות. זוהי מהות המפגש המרפא בין רופא המשפחה והחולה, מפגש המושתת על אמון הדדי בסיסי. הכנסת מגשר בתווך מרוקנת את המפגש מאחריותו של הרופא כלפי החולה, יוצרת התבצרות מיותרת בעמדות שני הצדדים ומחלישה את הפוטנציאל הטיפולי המרפא של הרופא.

אם איננו רוצים לוותר לגמרי על התפקיד המסורתי של הרופא המטפל, עלינו לסמוך על הרופאים. בסופו של יום, הם רואים את עצמם מחויבים לעזור לחולים שבטיפולם. ברפואת המשפחה לפחות, אין מקום למגשרים ולא לגשרים כי הרופא והחולה נמצאים מראש באותו צד, הצד של צורכי החולה.

פרופ' מיכאל וינגרטן, אוניברסיטת תל אביב (החוג לרפואת המשפחה והחוג למדעי ההתנהגות) ושירותי בריאות כללית (מרפאת ראש העין והמחלקה לרפואת המשפחה בבילינסון)