דום לב ( Cardiopulmonary arrest) / רונן
1. מי הקורבן? (Who is the victim?)
משהו נעלם מחייו. העדר ממצאים לעיתים חשוב יותר מקיומם. כך למד מנסיונו המיקצועי. ממצאים מספקים לנו, בדרך כלל, רק ודאות סטטיסטית. במשפט פלילי יש צורך בודאות העולה על תשעים אחוז בכדי להרשיע, ובמשפט אזרחי ניתן להסתפק בודאות העולה על חמישים ואחד אחוז. היעדר ממצאים יכול לספק ודאות של מאה אחוז. בהתאבדות, למשל, העדר חתכי היסוס עלולים להעמיד בספק את הקביעה כי זו התאבדות. פצעי היסוס מעידים על מספר נסיונות מקדימים, בהם לקורבן לא היה האומץ או הידע על הכח הנדרש בכדי לחדור את העור. הוא היה גאה בעצמו שכבר בנתיחה הראשונה שלו ביצע את החתך ביד יציבה ובכוח מתאים. הוא ראה את ההערכה בעיני המרצה. אחר כך השווה את ה-T שלו לזה של חבריו. חוסר ניסיונם ניכר בברור. החתכים לא היה בקו אחד, דבר שהצביע על היסוס, שוב עניין של מיומנות של כוח ובטחון עצמי, או שלא התחילו במקום המדויק, בקו הבושת.
אחר כך כשהשדה "מצב משפחתי:" ישאר ריק, לעין המיומנת הוא יספק יותר מידע מאשר מישהו שימלא אותו בנתון שגוי או שקרי. מכיוון שלא היה מתורגל בהמתנה החלו עיניו משוטטות. בוחנות כמו לראשונה את הסביבה הכל כך מוכרת. השטיח הרוס, אבל עכשיו זה לא כל כך משנה. הוא הביט מחדש בתמונה, לא יודע להחליט אם בחר במכוון לשבת בדיוק מולה או בגלל שהיא בדיוק מולו המחשבה עלתה בדעתו. בן, גבוה ושזוף מחבק את שתיהן. ליבי צוחקת, קמטי צחוק זעירים מתקבצים מסביב לעיניה ופיה. בתמונה היא נראית כל כך מאושרת ושמחה. סידור הקמטים על פניה כמו יוצר מפה שונה לגמרי, כאילו שיש שתי ליבי. יערה מחבקת אותו בשתי ידיה. בקושי מגיעה לו לבית השחי. עיניה תלויות בו בהערצה אילמת. בגדי הזית והשרוך מוסיפים מימד נוסף לתמונה ומדגישים את שערה האדום. הבעתו של בן לא מפוענחת, כמו מנסה לתרגל הבעות חדשות שלדעתו ראויות לגילו ולתפקידו. היתה בה תערובת של שעשוע, זחיחות דעת, גאווה ובדל חיוך. לא היה בה שום רמז על העומד לבוא. זו היתה תמונה טובה של שלושתם. אחרי הרבה התלבטויות הגדיל אותה, מיסגר והניחה בזהירות במקומה. ממפת הקמטים של ליבי לא הצליח להבין מה היא חושבת. אם היה קורא בה טוב יותר, אולי היה מגלה שהיא מוליכה למקום אחד בלבד. יערה סרבה להכנס לחדר ולכן לא ידע מה דעתה. התחיל להיות קר. די צפוי. הוא לא הדליק מזגן בכדי לא לקלקל אחר כך למוטי. הוא קיווה שזה יהיה מוטי. אם בכלל.
2. מתי המוות/הפציעה ארעו? (When did death/injuries occur? )
צפידת מוות (rigor mortis ) הנה אחד מהכלים העיקריים לקביעת זמן המוות. עקב תהליכים כימיים השרירים מתקשים אחרי המוות, הגופה נעשית קשה כקרש. מעניין שעד לרגע זה לא חשב שניתן לזהות תהליכים דומים הפועלים על פי אותם הכללים. בגופה השרויה בטמפ' ממוצעת של כ-25 מעלות זה מתחיל כשעתיים לאחר המוות, מגיע לשיא 8-12 שעות, ונשאר כך כ- 24 שעות. מצב חד כיווני. מיד אחרי המוות הגופה רכה לגמרי – יש רפיון של השרירים.
בתנאים שונים התהליך פועל באופן שונה. כשהגיעה הידיעה הוא לא היה בבית. מה שהיה נזקף לעיתים תכופות כל כך לחובתו הפך עכשו למשהו כל כך מוחשי שלא מזכירים אותו. ליבי התקשרה. אחר כך הבין שלא זו היתה כוונתה אבל זה היה חזק ממנה. היא לא יכלה להחזיק את זה בפנים, זה כאב מדי. לראשונה בחייו הבין את המשמעות של רפיון מוחלט. האוויר התאיין מגופו ורק הקליפה החיצונית החזיקה אותו יציב. כמו גופה לאחר נתיחה מרוקנת מאבריה הפנימיים. פניה של ליבי כשפתחה לו את הדלת היו לבנים וקפואים. הוא ראה גוויות עם יותר סימני חיים. עיניה לא עלו לפגוש את שלו. למעשה, מאז מבטם לא נפגש שוב. מעשי כהרגלו, החל לעשות את הסידורים, וגם זה בסופו של דבר נזקף לחובתו.
יערה יצאה ונכנסה מחדרה ללא הרף. כמו מחט תפירה. בכל פעם, בטרם השלימה את הפעולה, היא נשכחה ממנה או שחזרה בה. בכתה ללא קול ורק זרם בלתי פוסק של דמעות חרש את לחייה, מותיר בהם תלמים עמוקים בצבע שונה. שיערה האדום, השופע, הגיב בצורה הקשה ביותר ואיבד בבת אחת את ברקו ומגעו המשיי. קווצות שיער מתאבלות הזדקרו בזוויות מוזרות, כמו מנסות להקים אנדרטה משלהן. זמן קצר לאחר מכן הסתפרה קצוץ, מעין תספורת מארינס. שיערה היה הסמל המוחשי ביותר עבורו למה שאבד.
מביט שוב בתמונה, בשיער הארוך ובהבעתה, ספק נערית ספק בוגרת. עכשיו נהיה ממש קר. קור אינו בהכרח תופעה של העדר חום.
3. היכן זה אירע ( Where did it occur?)
כל חוות דעת רפואית-משפטית מחולקת ל- 3:
1. דיסקריפטיבי - מתאר את מה שהוא בודק (ארוך), במונחים רפואיים.
2. מסכם דברים חריגים, ייחודיים על סמך החלק הראשון.
3. מופנה לקהל הרחב - מסכם את התוצאות של הבדיקה. כתוב בשפה פשוטה המאפשרת לקורא הרגיל להבין את מה שכתוב.
החלק השלישי חייב לענות על שש שאלות מהותיות. זהו גם החלק הקשה ביותר לכתיבה וניסוח. הצורך להפוך את השפה המדעית והמדויקת לשפה פשוטה הצליח לחלץ ממנו לא פעם תגובות אגרסיביות. היו מעט מאוד דברים שהצליחו להוציאו משלוותו. הבחירה במקצועו, בתחום שרוב בני האדם משתדלים להמנע ממנו, יצרה סביבו מעין הילה, מגן, הקלו עליו. נוהגו הרגוע, השקול והסמכותי איפשר לו להיות צוק העיתים בתוך סערות הרגשות שטילטלו את כל הסובב לו.
כשבן התחיל לדבר על יחידות קרביות, צו ראשון... התייחסו לכך בבדיחות הדעת. ליבי הביעה את דאגתה אך הוא ביטל אותה בהינף יד. הוא האמין בהתנסויות. חשב בכנות שחשוב להעמיד את עצמך במבחנים קשים. הרי הוא עצמו למד מזה כל כך הרבה. מעולם לא היסס ואפילו חיפש אתגרים. אולי בגלל זה בחר במקצוע. אמו רצתה תמיד שיהיה רופא, אז הוא היה לאחד, אבל בדרכו. החמיא לו שבן רצה ללכת ליום הגיבושים.
"שילך וילמד דבר או שניים על עצמו" אמר. הוא קיווה שבן גם יעבור. מין גאווה אבהית מטופשת, שבה כל הישגי הילדים נזקפים מיידית לזכות האב.
רק אחר כך החלה לדבר על החומה. הקיר הבלתי חדיר שחצץ בינו לבין העולם. האדישות שלו ואובדן האמפטיה. הם היו צריכים לחתום והוא חתם ללא ידיעתה. כשבן חזר עם מבט חדש בעיניים, אי שם באמצע הטירונות, פרץ בינהם הריב הרציני הראשון. רצף הארועים היה כל כך הגיוני שקשה לשים את האצבע אל נקודת האל חזור. אולי היה זה המדריך לגדנ"ע שבגללו התנדב לצנחנים. הדחף ללמוד ולהצטיין בלימודי הרפואה ואחר כך פתולוגיה. אולי כשהבין לראשונה שהוא מפחד, והדחיק את זה. יתכן והיו אלו כל הפעמים שיכול לומר כמה הוא אוהב, מעריך, דואג אבל זה לא הסתדר לו עם הדימוי העצמי שלו, ואחר כך אולי פשוט שכח איך. למרות הלאות שהחלה פושטת בו, ניסה להיזכר. האם פעם גר בתוכו מישהו שונה. מחפש על פי נסיון של שנים את הדברים החסרים. אלה שיספקו ממצאים וודאיים.
4. איזה סוגי פציעה נמצאו? (What type of injuries are there? )
זו היתה מעין בדיחה שהיה נוהג לשאול בהרצאות. מה אסור לכתוב בהודעת הפטירה? סיבת המוות(COD) - מת מדום לב [Cardiopulmonary arrest]. כולנו מתים מדום לב. הוא חייך לעצמו בסיפוק, כששמע את מוטי מאמץ אותה לעצמו עם קבוצת סטאז'רים שהוא נתן לו להנחות. ישנן שתי שאלות חשובות שיש להשיב עליהן: מה היו סוגי הפגיעה המקוריים על הקורבן ואיזה סוג קורבן זה היה. בעיטה בתינוק או בעיטה בשחקן כדורגל - אלה דברים שונים בתכלית.
פעם נהג לחשוב, שמי שעובד בבית חרושת לשוקולד, מאבד לאחר זמן מה את התשוקה לשוקולד. חשב שכבר נגמל, מה גם שקשה לעשות נתיחה כשאין עדיין גופה. בישראל מבצעים רק כ-1600 נתיחות בשנה, אבל כנראה שמספר הקורבנות גדול בהרבה. הוא היה גאה בעיסוקו. בדיוק, בהתמודדות היום יומית עם התעלומות שזימן לו התפקיד. בתי החולים טועים בסיבת המוות בכ-50% מהמקרים. לא היה לו ספק שהנתיחה עולה בדיוקה על האבחנה הקלינית. היה לה רק חיסרון אחד. בכדי לדעת באמת, בודאות שכמעט אינה ניתנת להפרכה, נזקקת לגופה. בדיחה נפוצה בבתי החולים היא שהפנימאי יודע הכל אבל לא יכול לעשות כלום, הכירורג לא יודע כלום אבל יכול לעשות הכל, ואילו הפתולוג יודע הכל, ויכול לעשות הכל, אבל זה כבר מאוחר מדי. מקצועו סיפק לו אתגרים רבים ותובנות מעניינות שניסה ליישם, למרות המיגבלות. החוק עצמו הטיל עליו מגבלות נוספות. ברגע שנקבע מוות קליני, ניתן להשתמש ברקמות החיות לצורך תרומה. גם כשהתקבל האישור מהמשפחה יש צורך להמתין חמש שעות, אולי מישהו ימלך בדעתו. לעתים פרק הזמן הזה היה קריטי. הוא פעל בתוך מערכת שהוא עצמו עזר להגדירה, ונאלץ לעמוד במגבלותיה. האם יתכן ענף של פתולוגיה מניעתית? סתירה בהגדרה. מה חסר בתמונה שעשוי לתת לו את התשובה. מחשבותיו החלו לנדוד וכבר קשה היה לו למקד אותן. חיוכו המוצנע של בן הלך והתרחב. מחבק את גור הכלב שאחר כך נאלצו למסור כי לא הצליחו להרגיל אותו לעשות את צרכיו בחוץ. מכבה בנשיפה אחת את כל הנרות ואחר כך בוכה כי הבלון הירוק של יום ההולדת התפוצץ, עם הגבס וכל החתימות של שחקני מכבי. הלילה ההוא במלון אורכידאה כשהם עשו את בן, או אולי זו היתה יערה? הוא היה בכנס וקפץ ללילה וליבי אמרה שזה לא בדיוק חופש כשהוא לא נמצא, רוב הזמן הוא היה אבל במקום אחר, התקופה ששניהם עוד התכוננו לבחינות הסמסטר, היא עם הספל הענק שלה מלא קפה, והוא שולח מידי פעם מבט מעריץ לרגליה, ומשנן את השמות הלטיניים... ואחר כך התחילה לעבוד אצל אבא שלה, מוותרת על התואר אבל זוכה במשפחה, ובגלל זה חש שהוא חייב לפצות אותה ואחר כך את בן ואת יערה ואת אמא שלו - ולכן עבד יותר קשה, לוקח עוד התחייבויות וגם מרצה ועושה חלטורות. קורבן כזה יש לפצות אבל לקורבן כזה לא ניתן לעשות נתיחה.
5. איזה פציעות הנן משמעותיות? ( Which injuries are significant?)
רק פעמיים או שלוש תהה כיצד תהיה ההרגשה לשכב בעצמו על שולחן הנירוסטה הגדול, כשהתאורה החזקה מאירה לתוכך ומניסה את הצל האחרון. המסתורין הגדול של החיים מתגלה לעיתים רק לאחר המוות. בדרך כלל המחשבה הראשונה שעברה אז בראשו היתה הקור. השולחן היה תמיד קר למגע והאור היה קר ואכזרי, רפואי. התאורה היתה מרכיב הכרחי. היא אפשרה להוציא לאור חלק נכבד ממעשיו האפלים של האדם. היה גם יעוד בעבודתו. רק מתי מעט זוכים לכבוד להתארח אצלו על השולחן בודדים שהוא היה תחנתם האחרונה. ההזדמנות האחרונה שלהם לספר את סיפורם. שלא כמו ברוב מדינות העולם, בארץ אין תפקיד של חוקר מקרי מוות (coroner). ההחלטה על נתיחה נתונה בד"כ בידי קצין המשטרה שחוקר את המקרה. זה משתנה מעיר לעיר בהתאם לנושא התפקיד. לא פעם היה מסיים את עבודתו מתוך תחושה שנותר דבר מה לא ידוע. שהקורבן לוקח עמו סוד חשוב והוא נכשל בתפקידו. פיסת מידע אחרונה עבור כל אלה שנשארו מאחור.
הסיכוי שזה יקרה שואף לאפס. בעולם שבו הסטטיסטיקה, מהווה תחליף הולם לעובדות, לא היה מוכן לאפשרות כזו. מאז הוא מנסה להבין האם יש משמעות ניסתרת הממתינה לו שיגלה אותה. התהליך עצמו, כולל שלושה שלבים, שקויימו בקפידה כאילו היו דת או כת של מאמינים פנאטיים.
בשלב הראשון מתבצע חיפוש בבגדים. במקרים רבים הבגדים יכולים לספר את הסיפור טוב יותר מהגופה עצמה. למשל, חורים או נקבים שניתן להבחין בהם בקלות רבה יותר בבגד.
השלב השני הוא סריקה חיצונית של הגוף עצמו. כתמים, שערות וזרע נאספים לבחינה מדוקדקת יותר.
רק בשלב השלישי...
הבדיקה הפנימית צריכה להתבצע בהסכמת המשפחה או באמצעות צו של בית המשפט. במקרה הזה שתי הגופות היו מחוסרות סימני זיהוי. שתי נקבות אלמוניות. החשד: טראומה כתוצאה של MVA (תאונת דרכים). איך לא ראה את זה מיד בהתחלה. היתה יכולה להיות התנגדות של המשפחה אילו ידעו את זהותה. אבל הוא ידע! ולא היה מסוגל להגיע להחלטה. קפוא עמד תחת האור הצורב, חווה בפעם הראשונה את הדואליות הבלתי אפשרית.
רואה זאת עכשיו גם בתמונה. גורמים מהותיים חסרו בה. תמיד מבחינים כשמאוחר מדי. חסר בה החיוך, חסר בן וחסר בה שערה הקצוץ של יערה. השיער היפה שנקצץ ובתאורה חזקה מאוד נראה כמעט שחור.
6. למה הוא/היא מתו? (Why did he/she die?)
מוקסם הביט מלמעלה בתהליך שכה הכיר ואפילו שיכלל. הבדיקה הפנימית כללה את בדיקת שלושת החללים הגדולים. ראש, בטן וחלל החזה. כבר לא היה לו קר. אם יתעקש להגדיר את מצבו במילה אחת – נוח. באנגלית ניתן להגדיר זאת טוב יותר (comfortable almost cozy ). שלושה חללים גדולים שנפערו בו. בתחילה חלל אחד ואחר כך השניים הנוספים. הוא לא היה שופט. הוא רק מצא ממצאים. היה זה תפקידו של בית המשפט להחליט מה טיבם ומה השלכותיהם. באותו ניכור מיקצועי ניסה עכשיו לשים את האצבע. לגלות את הסיבה האמיתית. יש לעשות כאן הבחנה ברורה. יש להבחין בין סיבת המוות המיידית (immediate cause of death) ובין סיבת המוות המוקדמת יותר (proximate cause of death).
אלמוני נורה בבטן, מגיע לביה"ח ושבוע לאחר מכן נפטר עקב דלקת בקרום הצפק. הסיבה המיידית למוות – peritonitis. ואילו הסיבה המוקדמת למוות היא היריה. האם היתה זו החתימה על הטופס או פרידתם האחרונה? היא אמרה שזה לתמיד אבל לא לקחה איתה שום דבר. אפילו לא את הארנק. הוא לא הגיב גם כשיערה אמרה שהיא מעדיפה ללכת איתה. אולי היה צריך? לא אמר כלום על הגשם שבחוץ. מנסיונו חיכה את חמש השעות המקובלות אולי יתחרטו. אחר כך נקרא בדחיפות למכון.
את הפרט החסר בתמונה, החשוב ביותר, הבין רק עכשיו. לא מתאימה לו רשלנות כזו. מאוחר מדי. יודע שתמיד זה היה מאוחר מדי עבור מישהו. חשב שכבר התרגל. מקווה שהשאיר מספיק רמזים. האם מוטי יהיה מספיק טוב כמו שהוא מצפה ממנו.
PCOD. מהי הסיבה המוקדמת. לפחות את זה הוא חייב לגלות. לאחר שגילה מה חסר בתמונה, חייב היה להבין את הסיבה. כיתה ו' בית הספר האזורי. תלמיד חדש מבטא כבד ועיברית עילגת. קריאות ה-תחזרו ל... שרדפו אחריו. אמא לא בבית ואבא אף פעם לא בהכרה. עדיף ככה. דייט ראשון, כתם גדול מסגיר את מצבו. הצחוק שלה ואחר כך של אחרים. כשהתחיל להצטיין במקצועות הראליים זה שכך. האומנם? הרב שלא נתן לו להתחתן ולבסוף נסעו לקפריסין. מנהל בית החולים הכיר מישהו ותעודת זהות חדשה. היתכן שטעה בהבחנותיו במשך כל השנים? הבדיחה הפכה למציאות או שמא המציאות הפכה לבדיחה? המצופים של בן שעברו אחר כך ליערה. קיץ בסחנה. בבר מיצוה בן עם עניבה, נראה רציני כל כך, מקבל את האורחים, ליבי מכניסה לו שלג לחולצה... הציורים של יערה על המקרר, מוטי חייב להבין, ניתוח האפנדציט של יערה, ליבי מביטה בו חסר אונים והיא לא יודעת, הוא לא זכר עם שיתף אותו בסודותיהן של הגופות, מחברת השירים שלה שעכשיו כבר לא תראה אור, חשב שהם ממש טובים ולא אמר, קיבלתי מאה בבגרות במתמטיקה, גאה הלך שותק לעבודה, רק בשבילם, ימי הולדת שלא הגיע, הגיע באיחור לפרימיירה אחרי שהיא כבר רקדה. כמו בתמונה, כמו בסרט ההוא של האחים כהן שליבי שונאת על האיש. אולי בגלל שהיא הבינה מזמן, אולי בגלל זה לא התנגדה לתמונה.
אין חתכי היסוס! אין מכתב!
רופא משפטי בבית המשפט משמש כעד בלבד . הוא עונה על השאלות המופנות אליו בלבד. חקירה ראשית. חקירה נגדית. חקירה חוזרת. מדווח על ממצאיו. בין אם הנאשם יורשע או יזוכה, לא תופיע בעיתון תמונתו של הרופא.
סיבת המוות – הלם היפוולמי כתוצאה מאובדן דם. חתכים נקיים לאורך קווי לנגר.
הוא השאיר למוטי די הוכחות, אבל לא היה בטוח שאפילו הוא עצמו היה מצליח להתגבר על דוקטורינות שהוטבעו בו מבראשית. למעשה – הצליח.
סיבת המוות המוקדמת – דום לב.
זמן משוער – היכן שהוא בגיל הטיפשעשרה.
ודאות סטיסטית – אין
האור היה חזק אבל לא מסנוור. לא נותרו סודות. לא נותר דבר שבגינו צריך להביט לאחור.
רק ממצאים של משפחה אחת מאושרת. האושר הוא בעיני המתבונן ולפעמים, אפילו ניתן לראות את התמונה כולה.
© כל הזכויות שמורות לרונן
(מבוסס על מבוא לרפואה משפטית – פרופ' יהודה היס)
