|
נשים הן גירסה מוקטנת של גברים, פרט לכך שיש להן איברי מין שונים ויכולת להרות - כך מתוארים לרוב ההבדלים המהותיים בין גברים לנשים. ומבחינת הרפואה המודרנית, בכל הנוגע להתפתחות מחלות שונות ותגובות לטיפולים, אין הבדל בין גברים לנשים. המציאות שונה לחלוטין.
במחקר מקיף שפורסם כבר לפני כעשור, התברר נתון מדהים: שני שלישים מהמחלות הפוגעות בשני המינים, גברים ונשים, נחקרו בגברים בלבד, וגם רוב התרופות נוסו על גברים בלבד. כתוצאה מכך, חלק גדול מאוד מהטיפול בנשים מתבסס על ידע שנרכש באמצעות מחקר בקרב גברים, ובעזרת תרופות שיעילותן הוכחה על גברים בלבד - בהנחה שלמין האדם אין חשיבות בהקשר זה.
ואולם, בשנים החולפות ניתן לזהות סנוניות ראשונות של שינוי בגישה זו - לא רק באבחון מחלות אלא גם בפיתוח תרופות ייחודי לנשים. כעת ייתכן כי בעשור הקרוב יתחולל שינוי אמיתי: אל רפואת הנשים המוכרת לנו, זו שעוסקת ברבייה, בהריון, בלידה ובמחלות הקשורות לאיברי המין של האישה, תצטרף גם "רפואה לנשים", רפואה מגדרית המכירה בשוני של כל מערכות הגוף של האישה.
אני ואויבי
אם אמנם קיימים הבדלים משמעותיים בין המינים בכל הנוגע למערכות הגוף, למהלכי מחלות ולתגובות לטיפולים שונים, הרי שקיימת כאן בעיה בקנה מידה אדיר, שרק היום אנחנו מתחילים להבין את היקפה. כך לדוגמה, מערכות החיסון המיועדות להגן על הגוף מפני חיידקים, נגיפים ורעלים שונים מאבדות לעתים את ההבחנה בין "אני" ו"אויב", ותוקפות את הגוף עצמו. כתוצאה מכך מתפתחת שורה ארוכה של מחלות, הנקראות מחלות אוטואימוניות.
שכיחותן של רוב המחלות האלו גבוהה הרבה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים. ייתכן שהסיבה לתגובות יתר של המערכת החיסונית אצל נשים היא שבאופן בסיסי מערכת זאת פעילה יותר אצלן (להבדלים במערכת ההורמונלית יש בוודאי קשר לדבר, אלא שזה אינו מסביר מדוע מצב החולות במחלות חיסוניות מסוימות, כמו טרשת נפוצה, נוטה להשתפר בזמן הריון, ואילו באחרות, כמו זאבת, הוא נוטה להחמיר).
נשים גם יכולות להגיב באופן שונה מגברים לחיסונים: לפני שנים אחדות פותח חיסון להרפס. עד מהרה התברר שעל גברים החיסון הזה לא משפיע, בעוד שלנשים הוא יעיל. למרות זאת, כאשר אנחנו מתחסנים נגד מחלות שונות, נשים וגברים מקבלים בדיוק אותה תרופה ובאותו המינון. דוגמה אחרת: מוחם של גברים ונשים שונה במובנים רבים. נשים מייצרות, למשל, הרבה פחות סרוטונין, חומר שידוע כנוגד דיכאון. ואמנם, דיכאון שכיח בקרב נשים הרבה יותר מאשר בקרב גברים.
אחת השיטות הטיפוליות המומלצות היום מבוססת על תרופות המעלות את רמות הסרוטונין בדם. מתברר שתרופות אלו יעילות יותר אצל נשים, ואילו תרופות הפועלות באמצעות מנגנון אחר, כמו אימיפראמין, יעילות יותר בקרב גברים. בכלל, יש הבדלים רבים בתגובותיהן של נשים לתרופות בהשוואה לתגובות הגברים. אחת הסיבות לכך היא מערכת ה-P450, שאחראית לסילוקן של רוב התרופות מהגוף.
מערכת זו פועלת באופן יעיל הרבה יותר אצל נשים. כתוצאה מכך, תרופות רבות כמו אנטיביוטיקות מסוימות, סטרואידים, תרופות נגד יתר לחץ דם וואליום, הניתנות במינון זהה לגבר ולאישה, מסולקות מגוף האישה הרבה יותר מהר ועל כן עלולות להשפיע פחות.
לעומת זאת, תרופות מסוימות שבטיחותן הוכחה אצל גברים נמצאו מסוכנות לנשים. ב-1998 הוצאה תרופה אנטי-אלרגית מהשוק בארצות הברית, אחרי שהתברר שהיא עלולה לגרום להפרעות קצב לב מסוכנות עד קטלניות בקרב נשים. גם לשינויים ברמות ההורמונים במהלך המחזור נודעת השפעה רבה על יעילותן של תרופות שונות. כך למשל, במחצית השנייה של המחזור עולה רמת ההורמון פרוגסטרון. הורמון זה מגביר עוד יותר את פעילות מערכת סילוק התרופות ומשפיע בכך מאוד על יעילותן של תרופות נגד סוכרת, דיכאון, אסתמה ואף אפילפסיה.
לדוגמה, נשים הסובלות מאפילפסיה ומטופלות בתרופות מסוימות חוות ריבוי התקפים לפני הווסת. אם מתעלמים מההבדלים בפיזיולוגיה בין נשים וגברים, הפתרון יהיה להחליף תרופה או להוסיף תרופות אחרות, אך כאשר מתייחסים לצד המגדרי של הרפואה, ייתכן שכל הנדרש לקראת הווסת הוא להעלות במקצת את מינון התרופות. ואולם, במציאות היומיומית המוכרת לנו, מתי בכלל נשאלה אישה שהתלוננה על החמרה במחלתה שאלה לגבי השלב של המחזור שבו היא נמצאת?
ומהי הסיבה לכך שרוב המחקר בתרופות נעשה בעיקר על גברים? ההסבר שלפיו זוהי תוצאה של שליטה גברית רבת שנים במדע ובמחקר אינו מופרך לגמרי, אך ייתכן שדווקא השאיפה להגן על נשים היתה הסיבה לאי הכללתן במחקרים. במילים אחרות, האפליה שנוצרה, מקורה בכוונה טובה: בעקבות ניסוי בתרופות שהשתתפו בו נשים הרות שילדו תינוקות פגועים, הפסיקו למעשה לפני כ-50 שנה לשתף נשים במחקרים קליניים, וב-1977 הוציא מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), המבקר ניסויים קליניים, הוראה המחייבת להימנע מלהכליל נשים בניסויים כאלה.
ההוראה הוסרה רשמית רק לפני תשע שנים, בעקבות חקיקה המחייבת לכלול גם נשים במחקרים קליניים. הממשלה הפדרלית בארצות הברית אף יסדה משרד מיוחד לצורך הטמעת החוק, ומשרד הבריאות שם מתנה היום דיון על תרופות בהכללת נשים במחקר.
האם כל זה שינה באופן משמעותי את גישת החוקרים? בעיתון המדעי היוקרתי NEJM פורסמו 442 עבודות מחקר קליניות בשנים 1999-1994. יותר מ-75 אחוז מעבודות אלו התבססו, שוב, על ניסויים בקרב גברים בלבד. זאת ועוד, כיוון שהמחקר הקליני, ובמיוחד המחקר לפיתוח תרופות, אורך שנים רבות, הרי שהיום אנחנו עדיין מבססים את השימוש בתרופות על "ידע ישן". כלומר, רוב התרופות הנמצאות בשימוש ומינונן מתייחסים לממוצע גברי (גבר שמשקלו 75 ק"ג), ללא כל התייחסות למינו של הנזקק להן.
מצא את ההבדלים
כאמור, אין מדובר רק בצורך בהתאמת מינון התרופה למשקלו של המטופל. השפעת תרופה תלויה בגורמים נוספים רבים, כמו ספיגתה בגוף, רמות השפעתה וכיצד התרופה מסולקת מהגוף. בכל המנגנונים האלה יש הבדלים מהותיים בין המינים. חלקם מוסבר במערכות ההורמונליות השונות, חלקם בסיבות גנטיות והשאר פשוט בלתי ידוע.
תרופות הניתנות דרך הפה, למשל, יכולות להשפיע על גבר ואישה באופן שונה, מחמת מערכת עיכול הפועלת באופן שונה. מידת החומציות בקיבה אצל נשים פחותה (למעט במהלך המחזור), קצב התרוקנות קיבתן איטי יותר באופן משמעותי והמזון עובר את מערכת העיכול הנשית באיטיות רבה יותר. הרכב המרה שונה ואפילו הרכב הרוק וקצב הפרשתו שונה בין המינים.
לכן, תרופות שונות הנלקחות דרך הפה משפיעות חזק יותר על נשים, ולו רק מן הסיבה שמשך הזמן הניתן לספיגתן ממושך יותר. מצד שני, ייתכן כי השוני בתפקוד מערכת העיכול הוא הסיבה לשכיחות רבה יותר של אבני כיס מרה אצל נשים ולעובדה ששכיחות תסמונת "המעי הרגיז" גבוהה אצל נשים פי שישה מאשר אצל גברים.
קיים גם שוני בהרכב אנזימים בקיבה, אותם חומרים הנחוצים לפירוק הנוזלים והמוצקים. כך למשל, פירוק אלכוהול בקיבה של גברים יעיל פי חמישה מאשר אצל נשים, על כל המשתמע מכך, אולם מערכת אנזימים מיוחדת האחראית על פירוק רוב התרופות פועלת באופן יעיל יותר אצל נשים. מדוע, אם כן, לטיפול באותה בעיה, גבר ואישה מקבלים (לרוב) אותה תרופה ובאותו מינון?
ידוע שלנשים סף גירוי נמוך יותר ורגישות גבוהה יותר לכאב מאשר לגברים, אך קיימים מעט מאוד מחקרים שבדקו את השוני בתגובת המינים למשככי כאבים. בכל זאת ידוע כי נשים מגיבות יותר למשככי כאבים שהם נגזרות של אופיואיטים, וגברים לעומתן מגיבים יותר לתרופות מקבוצה המוגדרת כ"לא סטרוידאלית". למרות זאת, מרשמים למשככי כאבים והוראות היצרן, המופיעים בכל אריזת תרופות, מתעלמים לחלוטין מהבדלים אלה.
שכיחות שבץ רבה יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים, אבל הוא קטלני יותר בנשים מאשר בגברים. כך גם באשר להתקפי לב. שנים רבות רווחה דעה כי התקפי לב בקרב נשים נדירים וכי נשים "מוגנות" באופן יחסי מאירועים כאלה. התצפית הזאת נכונה, אך רק עד גיל המעבר.
עם התארכות תוחלת החיים, נולדה מציאות חדשה. היום, התקפי לב ומחלות כלי דם מהווים את גורם המוות העיקרי בקרב נשים, ויותר נשים מתות מהם מאשר מכל מחלות הסרטן גם יחד. ממאה גברים העוברים התקף לב, 24 אחוז ימותו בתוך שנה. בקרב נשים, שיעור זה הוא כמעט כפול.
הסבר אחד הוא שעד גיל המעבר, בהתחלת העשור השישי לחייהן, נשים נהנות מ"הגנה" מאירועי לב. כלומר, אלה יופיעו אצל נשים מבוגרות יותר מגברים. אבל זו אינה הסיבה היחידה לחומרה היתרה של התקפי לב בקרב נשים. הסימנים להתקף לב הנלמדים בבתי ספר לרפואה נחקרו בגברים ולא בנשים. רבים מכירים את התיאור הקלאסי של התקף הלב, המופיע בכל ספרי הלימוד: כאב פתאומי בחזה השמאלי המקרין ליד שמאל. זאת אכן התמונה הטיפוסית בקרב גברים. אך אצל כמעט 25 אחוז מן הנשים העוברות התקף לב, הסימנים שונים לחלוטין: במקום דקות, האישה תתלונן במשך שעות על קוצר נשימה, עייפות, זיעה ועל כאב עמום שמקרין ללסת, לאו דווקא לכתף או ליד שמאל.
לא מפתיע אפוא ששילוב בין דעות מיושנות (לגבי שכיחות התקפי לב בקרב נשים) וחוסר ידע לגבי השוני בסימפטומים עלול לעכב את האבחנה באופן מסוכן. אחת מכל ארבע נשים המגיעות למיון עם סימנים של התקף לב נשלחת הביתה! וגם כשנשים מטופלות בגלל התקף לב, מתברר שחלק לא מבוטל מהתרופות להמסת קרישי דם וייצוב אי סדירות בקצב פעילות הלב יעילות פחות בקרב נשים ובחלקן אף מחמירות את מצבן.
בצדק הועלתה המודעות לגבי סרטן השד בקרב האוכלוסיה. אנחנו עדים להתקדמות מרשימה של הליכים אבחנתיים וטיפוליים, אך כבר לפני 20 שנה יותר נשים מתו מסרטן הריאה מאשר מסרטן השד. הסיכון אצל נשים - המעשנות אותו מספר סיגריות ביום כגברים - לחלות בסרטן הריאה, גבוה ב-70 אחוז מאשר בקרב גברים, וזה קשור רק חלקית להיות הריאות שלהן קטנות יותר. לתופעה זו יש גם הסבר גנטי.
לא רק נשים נפגעות מהעדר רפואה מגדרית. יש גם מחלות שהידע המדעי לגביהן נצבר כמעט אך ורק בקרב נשים. שכיחות דילול העצם אצל נשים מבוגרות עולה על 50 אחוז אך גם כ-20 אחוז מהגברים סובלים מהמחלה. אחת מתשע נשים תחלה בסרטן השד ורק אחד מאלף גברים, אך לגבי שתי המחלות, אין בידינו אפילו די ידע כדי לקבוע מה הם ערכי מעבדה נורמליים אצל גברים, כי כל עבודות המחקר נעשו בקרב נשים בלבד. התעלמות מהשוני במערכות הגוף בין גברים לנשים עלולה להוביל לאבחנות מוטעות, לתת-טיפול או לטיפול יתר. אותן מחלות תוקפות נשים וגברים, אבל לעתים קרובות מהלך המחלה וסימניה שונים, וכך גם התגובה לטיפול.
לסיכום,הצעדים הראשונים לקראת אימוץ הרפואה המגדרית כבר נעשו. בסוף שנות ה-90, ד"ר מריאן לגטו יסדה באוניברסיטת קולומביה מרכז לחקר תחום זה. בתחום המיילדות המודרנית, התפתח מודל יעיל ומתפקד למופת של הרפואה המגדרית. כיום, אין חולק על כך שמחלות כמו יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות אוטואימוניות למיניהן ואפילו בעיות כירורגיות "מתנהגות" אחרת ודורשות שיטות טיפוליות אחרות, כאשר אישה נמצאת בהריון. עכשיו יהיה עלינו להפנים שהשוני מתבטא לא רק בגלל הריון, אלא מעצם העובדה שמדובר במין אחר, באישה.
(מאמר זה מוקדש למורי וחברי היקר, ד"ר דינו ברנשטיין ז"ל, שנפטר מסרטן השד שאובחן מאוחר מדי)
פרופ' מרק גלזרמן, מנהל בית החולים לנשים במרכז הרפואי רבין, ראש החוג למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת תל אביב |
